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外 国 人 体 格 检 查 记 录

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姓  名 Name

性别 Sex

□男 Male □女 Female

出生日期\ Birth Day-Month-Year

照  片 （加盖检查  单位印章）     Photo (stamped Offical Stamp)

现在通讯地址 Present mailing address

血型 Blood type

国  籍 Nationality

出生地址 Birth Place

过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered “yes” or “No” 斑 疹 伤寒    Typhus fever    □No □Yes     菌      痢  Bacillary dysentery         □No □Yes 小儿麻痹症    Poliomyelitis    □No □Yes     布氏杜菌病  Brucellosis                □No □Yes 白      喉    Diphtheria      □No □Yes     病毒性肝炎  Viral hepatitis              □No □Yes 猩  红  热    Scarlet fever    □No □Yes     产褥期链球  Puerperal streptococcus infection 回  归  热    Relapsing fever  □No □Yes     菌  感  染                           □No □Yes 伤寒和付伤寒  Typhoid and paratyphoid fever                □No □Yes 流行性脑脊髓膜炎  Epidemic cerebrospinal meningitis         □No □Yes

是否患有下列危及公共秩序和安全的疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Do you have any of the following diseases or disorders endangering the pubic order and security? (Each item must be answered “Yes” or “No”)   毒 物 瘾   Toxicomania………………………………………………………………………………□No □Yes 神经错乱   Mental confusion…………………………………………………………………………□No □Yes 神 经 病   Psychosis: 躁狂型 Manic psychosis……………………………………………………□No □Yes                 妄想型 Paranoid psychosis…………………………………………………□No □Yes                 幻想型 Hallucinatory psychosis……………………………………………□No □Yes

身高                   厘米 Height                  cm

体重                     公斤 Weight                    kg

血压                 千帕 Blood pressure         KPa

发育情况 Development

营养情况 Nourishment

颈部 Neck

视力     左L         Vision    右R

矫正视力         左L          Corrected vision    右R

眼 Eyes

辨色力 Colour sense

皮肤 Skin

淋巴结 Lymph nodes

耳 Ears

鼻 Nose

扁桃体 Tonsils

心 Heart

肺 Lungs

腹部 Abdomen

脊  柱 Spine

四  肢 Extremities

神经系统 Nervous system

其它所见 Other abnormal findings

胸 部 X 线 检 查 结 果 （附检查报告单） Chest X-ray Exam (Attached chest X-ray report

心电图 ECG

化 验 室 检 查 （包括HIV抗体、梅毒等血清学检查, 并附原始检查报告单） Laboratory exam (Attached test report of AIDS, Syphilis etc)

(1) 抗——HIV (ELISA)  (2)                    (3)   梅 毒 血 清 凝 集 反 应 Syphilis serum agglutination reaction

未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病： None of the following diseases or disorders found during the present examination营口洪巨谦机械有限公司   霍  乱   Cholera                     性  病   Venereal Disease 黄热病   Yellow fever                 肺结核    lung tuberculosis 鼠  疫   Plague                      艾滋病   AIDS 麻  风   Leprosy                     精神病   Psychosis

意    见                                                 检查单位盖章 Suggestion                                                Official Stamp         医师签字                                  日期 Signature of physician                            Date

 
 

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